Declaração
(ano)
Emissão:
Declaramos para os devidos fins que o(a) Sr.(a):
, esteve no Ambulatório, no dia
, das
, às
horas, para:
Consulta médica
Consulta/Sessão não médica
Realização de exames
Marcação de consulta/exames.
Acompanhante:
Observações